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根除幽门螺杆菌是胃癌预防最为重要的可控因素，及时根除治疗，有可能使胃癌患病率减少约50%。 但是，我国推荐的“含铋剂的四联疗法”，由于多种因素的影响，导致幽门螺杆菌的根除成功率在不断下降，大约有20-30%的患者首次根除治疗失败。 ▲2022指南铋剂四联方案中推荐的抗生素组合（图片来源：）（a：铋剂四联方案中推荐的抗生素组合，以及质子泵抑制剂、铋剂的用药方案） 一、根除失败的原因分析除去幽门螺杆菌菌株本身的原因，大约有以下几种因素，导致根除失败：1、抗生素耐药全球Hp耐药率上升，中国的耐药形势更严峻。 相关研究显示，在过去10年间中国抗Hp抗生素的耐药率明显增加， 其中克拉霉素耐药率由22.1%上升至37.0%、 左氧氟沙星耐药率由19.2%上升至34.2%、 甲硝唑耐药率由78.2%上升至87.9%。 此外，部分地区一些原本耐药率低的抗生素（如阿莫西林、呋喃唑酮、四环素）耐药率也在悄然升高。 细菌耐药是其自我保护，细菌耐药方式有三种：产酶、靶位和渗透，从而导致Hp耐药率增高，根除率下降，球形变产生也会导致药物安全性问题。 2、不规范的治疗虽然大众及基层医生对HP的认知不断提升，但是，由于缺乏相关的培训，基层医院的治疗方案普遍不规范。 主要表现在： （1）经验治疗选用高耐药抗生素组合的铋剂四联； （2）选择喹诺酮类药物铋剂四联为一线治疗； （3）药物剂量不足或超剂量； （4）疗程不足或超疗程的方案； （5）无药敏指导采用含高耐药的三联方案； （6）单用抗生素或单用中药+促动力药或胃黏膜保护剂治疗； （7）补救治疗重复原方案（高耐药抗生素的方案）。 3、患者教育及依从性例如患者在服药期间饮酒、抽烟、服用其他不必要的药物； 未分清餐前餐后、漏服、多服、不够疗程等； 不注意用餐卫生，导致交叉感染； 二、如何补救？1、补救治疗应间隔半年以上，期间可给予益生菌调节胃肠道菌群、对症及心理治疗等。 2、选择耐药率低的四环素、呋喃唑酮和阿莫西林方案组合； 3、可进行细菌培养和药敏试验指导下的个体化治疗。 在患者保持良好依从性但两次治疗均失败后，可考虑进行药敏试验，以指导后续治疗方案的选择。 3、进行CYP2C19基因多态性检测，选用作用较强的PPI； 4、增加PPI剂量或选择新型钾离子竞争型酸阻滞剂（如伏诺拉生）替代PPI。 5、首次治疗应选择敏感的抗生素组合，提高首次根除率；比如呋喃唑酮铋剂四联方案。 但需注意：呋喃唑酮使用应注意成人不超过0.4 g/d，全疗程总量不超过3 g；禁止饮酒，以避免双硫仑样反应。 6、选择大剂量二联和P-CAB二联14d方案。以下两个方案的首次根除成功率为93.4%~95.9%；且副反应少、依从性好； 高剂量二联疗法(HDDT)：阿莫西林750mg+标准剂量PPI*3 ~ 4次/天，疗程14天； P-CAB二联疗法：伏诺拉生20mg*2次/天，阿莫西林750mg*4次/天。 7、全面了解此前的抗生素服用情况 如果有使用大环内酯类或氟喹诺酮类药物服用史，应避免使用克拉霉素或左氧氟沙星为基础的治疗方案，因为会有相当的耐药可能性。可以考虑将阿莫西林、四环素和利福布汀用于后续治疗，这些药物耐药问题更少。 8、依从性问题 在处方前，应当帮助患者建立遵循复杂方案的依从性。比如充分解释治疗原理、说明剂量、预期不良事件以及完成全疗程的必要性。 三、青霉素过敏问题5%~10%的幽门螺杆菌感染者存在青霉素过敏。一项大样本、多中心队列研究显示，含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案取得较好的根除效果，但由于四环素在中国临床上不易获得，该方案的应用受到限制。 可选择的备选方案包括使用头孢呋辛替代阿莫西林，增加甲硝唑的剂量和频次，使用半合成四环素，使用P-CAB加强胃酸抑制等。 四、小结综上所述，抗生素耐药、临床不规范和无效治疗是造成当前“难治性Hp感染”的主要原因。 高耐药抗生素组合的根除方案导致继发耐药、多重耐药升高，引起医疗资源浪费，造成医源性的“难治性Hp感染”。 临床医师应本着高度认真负责的态度，按照共识推荐的选择原则制订根除方案，选择低耐药抗生素两两组合用于初始治疗； 有条件做培养和药敏，根据药敏选择抗生素，进行个体化的精准治疗； 同时给患者发放服药指导卡，提高患者服药的依从性。 附：幽门螺杆菌相关疾病处理策略流程主要参考文献： [1]谢川，吕农华. 难治性幽门螺杆菌感染，难在哪里？[J]. 中国实用内科杂志, 2023, 43(4): 269-271.[2]GaoC‐P, Di Z, Zhang T, et al. PPI‐amoxicillin dual therapy for Helicobacterpylori infection:An update based on a systematic review andmeta‐analysis. Helicobacter. 2020; 25:e12692. DOI:10.1111/hel.12692. [3]Argueta EA, Moss SF. How We Approach Difficult to Eradicate Helicobacter pylori[J].Gastroenterology.2021Nov02.DOI:https://doi.org/10.1053/j.gastro.2021.10.048. [4]李梦迪，王梓楠，郑松柏 《难治性幽门螺杆菌感染治疗新方案探索》中华消化杂志. 2019, 39（12）: 812-816 来源：老杜说健康

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